miércoles, 9 de octubre de 2013

Cuando JAMA mete la pata

Me llega por una lista de correo un estudio llamativo que contradice lo demostrado hasta ahora.

Existen numerosos estudios ( incluidos metaanálisis, revisiones,... ) que relacionan la Lactancia Materna (LM) en su duración y exclusividad con menor riesgo de padecer obesidad y sobrepeso infantil, con la importancia que tiene esto sobre la salud futura de esas personas y de la sociedad en general, o comunidad ( barro para casa con aquello de la especialidad de Enfermería Comunitaria en la que me encuentro).

Por poner un ejemplo y no exterderme mucho, valga esta revisión americana en el que analizan 9.000 resúmenes. 75 estudios primarios,  y 28 revisiones sistemáticas o metaanálisis que cubrían aproximadamente 400 estudios individuales y concluyen que la LM reduce el riesgo de padecer obesidad infantil.

Muy bien, aparece un estudio clínico aleatorio en JAMA cuya introducción expone que van a analizar "El grado en el que la LM influye en el crecimiento" y cuya última frase en conclusiones es que la lactancia materna no contribuye a disminuir la epidemia de la obesidad. Desgraciadamente, el estudio lo que realmente ANALIZA es una intervención en LM. no la LM en sí misma por varios motivos o errores metodológicos que después enumero. La repercusión mediática ha obviado que el estudio analiza una intervención y salta directamente a adjudicar resultados a la LM.






Estrella Digital:

Más tiempo de lactancia no reduce la obesidad en los bebés

Así se rompe el mito de que alargar la lactancia materna evita el sobrepeso en los niños

La lactancia materna no previene la obesidad, dice estudio.

La lactancia no previene la obesidad en los preadolescentes.

La lactancia materna tiene muchos beneficios, pero la prevención del sobrepeso y la obesidad futura del niño no es uno de ellos, según un estudio reciente.

La lactancia materna no previene la obesidad

Amamantar de forma exclusiva no tiene un efecto en el peso posterio



En España  EUROPA PRESS

PUBLICADO EN LA REVISTA ‘JAMA’

Más tiempo de la lactancia no reduce el riesgo de sobrepeso en el bebé

   La duración de la lactancia materna no supone un menor iresgo de sobrepeso y obesidad infantil, según un estudio publicado en la revista 'JAMA' en el que se analizaron a casi 14.000 niños

Prolongar el periodo de lactancia no reduce el riesgo de obesidad infantil

La duración de la lactancia materna no supone un menor riesgo de sobrepeso y obesidad infantil, según un estudio publicado en la revista 'JAMA' en el que se analizaron a casi 14.000 niños sanos de Bielorrusia.

La lactancia materna no previene la obesidad infantil - Terra España

vidayestilo.terra.es/.../la-lactancia-materna-no-previene-la-obesidad-infan...

14/03/2013 - El estudio incluyó 17.000 madres con sus bebés





Queda claro que, por alguna razón que desconozco, lo publicado, y publicitado, nada tiene que ver con lo estudiado. Pondré un ejemplo:
Imaginemos que tenemos dos grupos, con fumadores en sendos grupos, de distinta intensidad, años de fumador, número de cigarrillos,... en uno de los grupos realizo una intervención basada en las recomendaciones de la OMS (Aclarar que no explico ni la forma exacta de esa intervención: momento de la actuación; cualificación, formación, experiencia y motivación de los profesionales;  tipo de intervención,...) Pasados 11 años, analizo los resultados en problemas respiratorios de los dos grupos y concluyo que no hay diferencias entre los que hice la intervención y los que no... tendría sus limitaciones pero digamos que podría ser válido. 
Ahora bien,  si lo que concluyo es que EL TABACO NO PRODUCE PROBLEMAS RESPIRATORIOS...  porque no se encontró diferencia entre sendos grupos de fumadores no tiene ni pies ni cabeza . 

Volviendo al "estudio" que nos ocupa, expondré claramente y al grano las "limitaciones" ( O errores garrafales que, en mi opinión, tiene este estudio y por lo que creo que JAMA se ha dejado meter un gol en propia puerta y sin portero, no sé porqué):

Analizan dos grupos con LM, con mayor-menor exclusividad y duración, pero los dos "expuestos". Consiguieron un 38,9% LM EXCLUSIVA de 3 a 6 meses en el grupo en el que intervinieron frente a un 6,8% en el grupo que no se intervino ( A mi a priori me parecería que la intervención tuvo resultados significativos, pero obviemos esto)... Concluyen que la LM no influye en el riesgo de obesidad cuando un 54.6% del grupo de la intervención no llegó a 3 meses de LM... me parece un sesgo importante. A mi parecer habría sido más válido asignar los grupos a LM o no. No sé si me explico bien, asignar la cualidad de alimentados con LM exclusiva a un grupo de los cuales más la mitad la recibió menos de 3 meses... o NUNCA!!! no me parece una buena forma de intentar obtener resultados concluyentes.
Por otro lado, en lactancia no exclusiva no hay diferencia entre los dos grupos elegidos (25.5% frente a 25,2% de 3 a 6 meses) y , en mi opinión, leve diferencia para más de 6 meses ( 43.3% frente a 33.5%) como para extraer conclusiones sobre el efecto de la LM.

- No se gradúan la LM no exclusiva como recomienda la OMS, estando en este estudio aquellos que recibieron un biberón al nacer, agua o gotas,... con los que no han recibido nunca LM.

- Leve heterogeneidad entre grupos. En el grupo al que le han asignado LM (que han llamado experimental, aunque repito, no implica LM pues un 54,6% no recibió LM ni los 3 primeros meses) hay mayor número de mujeres que no completaron estudios secundarios o hicieron secundarios y menor de las que terminaron la secundaria e iniciaron universidad (4.2%, 33%, 48% frente a 2,8%, 29% y 55%) El grupo de LM eran algo más fumadoras...

- Al pertenecer a distintos hospitales las poblaciones son asignadas a distintas zonas del país. Sería interesante conocer los condicionantes sociales de las distintas poblaciones adscritas a los distintos hospitales, y si la zona urbana Oeste tiene mayor prevalencia de condicionantes pues pertenecen a él un 31.5% frente a un 19%; y por el contrario en la zona rural un 20% frente a 34,4%.  Me resulta curioso que siendo más de 30 clínicas no haya habido mejor reparto de los individuos.

- Se dice con énfasis que el estudio es sobre 17.000 niños, que a priori es una muestra muy buena. Lo que no se dice es que no se dividieron el total de niños en los que recibieron LM  vs los que no, sino los que recibieron una intervención que no se define.

- Y por último, a mi parecer lo más importante después de lo comentado en el primer punto.
Me "escamó" sobremanera que el estudio no detallara el estado de la situación en la introducción, es decir, datos sobre la prevalencia de obesidad en la población estudiada, magnitud del problema,... esas cosillas "absurdas" que se deben poner.
Me dije " no será significativo y por eso ni se menta". Aun así me seguía dando una mala intuición, así que me tomé la molestia de realizar una pequeña búsqueda en google.... y vaya!!!    8-O   según la OMS en 2008 era el país número 22 por porcentaje de adultos con exceso de peso del mundo y visto el mapa... 


Bielorrusia es ese punto ROJO en medio de Europa del este..... vaya.. superrrepresentativo (ironía) con un 66,8% de mayores de 15 años con peso excesivo. Comparado con poblaciones de su entorno como Ucrania con 44,8% o Rumanía con un 39,1%.  

Puede ser que Bielorrusia sea una "isla" genética... o que los adultos, y los niños, sean alimentados con dietas hipercalóricas ( ya sea por alto consumo de bollos, refrescos azucarados, grasas en potajes, pasteles,....) lo que está claro que no es una población representativa y que tiene factores de confusión importantísimos que no han sido definidos ni avisados en el artículo, y que podrían ocultar el efecto protector de la LM bajo toneladas de factores de riesgo.

Un ejemplo: Si para valorar LM y problemas respiratorios en los bebés, me fuera a una población de china hiperfumadora, con contaminación atmosférica brutal y bajo nivel en los sistemas sanitarios: 
1º_  Esa muestra no es representativa de la población mundial ni extrapolable.
2º_  Todos los niños tendrán problemas respiratorios debido a los condicionantes externos, independientemente de la LM que recibieran por lo que el resultado del estudio será previsiblemente que la LM no protege frente a problemas respiratorios porque el factor de confusión, que es la exposición a sustancias dañinas, es tan grande que contamina los posibles resultados.


Según se informa en Conflictos de Intereses: Nestlé, con importantes intereses en el comercio de sucedáneos de leche materna, aparece en varias ocasiones y con varios autores, entre ellos el principal, ponente en el último congreso de Nestlé.

Reviso una y otra vez el artículo buscando si yo no he entendido bien en inglés, si hay una segunda parte en la que se asignan los casos según  duración de LM... si soy yo que no lo estoy viendo bien....  

Tras todo el análisis me surgen grandes dudas:
- ¿ Por qué investigadores de Inglaterra se van a Bielorrusia a investigar? 
- ¿Acaso no hay nacimientos y madres e hijos más cerca?
- ¿Por qué Bielorrusia para analizar obesidad, un país con tanta prevalencia de la enfermedad? 
- ¿Porqué no se dice en el artículo esa información tan básica en cualquier otro estudio o proyecto de investigación? 
-¿Se firmaron consentiemientos por parte de las madres-padres para la toma de muestras sanguíneas, cruentas e invasivas, para la determinación de IGF-I?
- ¿Aunque lo hubieran firmado es ético realizar esa técnica dolorosa a 17.000 niños habiendo otros determinantes no cruentos?


Y la peor de mis dudas:  

¿Por qué JAMA... JAMA!!!!...  publica un artículo con tantos, y tan importantes, defectos de forma que hasta una ignorante en investigación como yo es capaz de ver, y sobre un tema con tantos intereses comerciales en contra del beneficio de madres y niños tan vapuleados en cuestión de lactancia natural materna? 




11-10-2013:
He tenido la suerte de tener una conversación con una compañera que sabe infinitamente más que yo, y que me ha comentado su punto de vista sobre la metodología. Sigo teniendo mis dudas, pero intentaré analizarlo sin que me ciegue lo subjetivo. Intentaré releerme el artículo no concluyendo, solo leyendo. 

La intervención está detallada en este artículo de Enero de 2001. Donde, por cierto, ya se publicó que la intervención había sido un éxito para aumentar las tasas de LM, así que el objetivo principal del artículo que comento me suena a repe... pero vale!!! vale!!!! voy a dejar de mirarlo con la mirada sucia..... le daré unos días, o semanas, a ver si así se me pasa el sofoco. 

4 comentarios:

  1. Hola Alicia, en primer lugar volver a felicitarte por "lanzarte a las ondas"...

    Es bien cierto y lo vengo señalando cada cierto tiempo que incluso los profesionales que nos quejamos de lo malos que son los mass media a la hora de informar sobre evidencias en salud luego no hacemos otra cosa que difundir las noticias de esos medios sin siquiera mirar el artículo original que, se supone, los motiva... mucho menos nos molestamos en ver si lo que pone el resumen se corresponde con lo que dice el artículo por lo que creo que tu entrada es, en primer lugar, una LLAMADA DE ATENCIÓN para que volvamos a la lectura crítica de lo que difundimos. Por mi parte, sin rebuscar en mis tuits sobre el caso concreto; entono el "mea culpa".

    Me agrada lo que mencionas respecto a la adecuada descripción de la intervención estudiada, hace poco hemos comentado el tema en el blog de enfermería basada en la evidencia con algunas recomendaciones al respecto.

    Y por favor.... no vuelvas a tacharte de ignorante en lo que respecta a investigación... a las pruebas me remito.

    Un placer leerte

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    1. Xose, gracias por todo: por lo ánimos, por la difusión,... no tengo palabras, y en mi ya es decir!!!! ja,ja,ja....

      Gracias por todo tu apoyo.
      Bicos

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  2. Totalmente de acuerdo con Xose Manuel, como médico de familia tuve la suerte de rotar con una tutora que me insistió muchísimo en buscar los artículos originales y leerlos de forma crítica. Un gusto poder contar con tu acertado análisis... Y definitivamente sospechoso que todos los medios se hagan eco de este estudio... y tan poco eco del estudio americano que decía todo lo contrario... Luego hablan de los "lobby prolactancia"!!! Un abrazo enorme!!

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    1. Gracias Teresa,
      Sigo insegura acerca de mis valoraciones... igual intuyo intereses comerciales que no existen, y veo fantasmas donde no los hay... Sigue sin convencerme la metodología pero me daré unos días para pensarla y releerme el artículo menos condicionada.

      Muchísimas gracias por tu comentario Teresa.
      Besos

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